Denne artikel opsummerer det webinar, jeg for nylig afholdte om kardiologi på skadestuen. Du kan se det optagede webinar her.
Som smådyrsveterinær er det almindeligt at støde på dyr med kardiologisk sygdom på skadestuen. Disse patienter har brug for hurtig diagnose og behandling for at blive stabiliseret. Denne tekst opsummerer tre vigtige kardiologiske akuttilstande.
Venstresidigt hjertesvigt
Hjertesvigt er et slutresultat af alvorlig hjertesygdom. Uanset om den bagvedliggende hjertesygdom hovedsagelig giver en diastolisk eller systolisk dysfunktion, fører den i sidste ende til et nedsat slagvolumen og en forringet perifer perfusion. Dette detekteres i nyrerne, som aktiverer RAAS. Derudover initierer baroreceptorer vasokonstriktion, der sammen med RAAS øger det hydrostatiske tryk. På sigt kan dette føre til lungeødem (eller ascites, hvis problemerne er højresidige).
Symptomerne ved venstresidigt hjertesvigt kan være alt fra milde til svære. Ved venstresidigt hjertesvigt ses ofte takypnø og dyspnø samt takykardi. Eventuelt kan en arytmi auskulteres, og i nogle tilfælde præsenterer patienten sig med svaghedssymptomer, og synkope kan være en del af anamnesen. Ved biventrikulært svigt kan ascites eller pleural effusion ses. Hoste er ikke et symptom på hjertesygdom hos kat og ikke på hjertesvigt hos hund.
Katte, og i meget sjældne tilfælde hunde, kan præsentere sig i kardiogent shock, der kendetegnes ved hypotension, hypotermi og bradykardi.
For at diagnosticere hjertesvigt er en udførlig anamnese og en grundig klinisk undersøgelse en hjælp. Røntgenundersøgelse af thorax er dog den gyldne standard. Ved hjertesvigt er hjertet ofte (bortset fra i visse tilfælde hos katte) forstørret, venerne staserede, og der ses fortætninger i lungerne.
POCUS (point of care ultrasound) er et nyttigt diagnostisk hjælpemiddel, da en patient kan undersøges i for eksempel en iltkuvøse. Ved POCUS vurderes blandt andet lungerne, og hvis flere B-linjer påvises, antyder dette, på en øget mængde væske i lungerne (figur 1). POCUS bruges også til at lave en hurtig vurdering af størrelsen af venstre forkammer. Venstre forkammer har, i højresidig parasternal tværsnitsprojektion, omtrent samme størrelse som aorta (figur 2). Hvis venstre forkammer er normalt stort, er det usandsynligt, at patienten lider af venstresidigt hjertesvigt.
Figur 1. B-linjer, der indikerer, at der er væske i lungerne.
Figur 2. Venstre forkammer (LA) skal være omtrent lige så stort som aorta (Ao) i tværsnit over hjertebasen.
Et andet hjælpemiddel for diagnostisk er et snap-test for NTproBNP hos kat. Hvis denne test viser unormalt resultat, betyder det, at koncentrationen af NTproBNP er over 150 pmol/l, og det er da mere sandsynligt, at kattens dyspnø skyldes hjertesygdom og hjertesvigt.
En patient med hjertesvigt må ikke udsættes for stress, og alle stressende undersøgelser skal derfor udsættes, indtil patienten er stabiliseret. Iltbehandling er vigtigt, da kroppens respons på hypoxæmi er vasokonstriktion i lungerne. Ilt kan administreres på forskellige måder, men oftest i en kuvøse, Snyder, via en grime eller et højflowsystem.
Let sedation og anxiolytika er også vigtig, og i mange tilfælde anvendes for eksempel butorfanol til dette formål.
Vanddrivende er helt afgørende ved hjertesvigt. Oftest anvendes furosemid, og dosis og doseringsinterval afhænger af svigtets alvorlighedsgrad og terapirespons. Et andet loopdiuretikum er torasemid, som er væsentligt mere potent end furosemid (hvilket kræver dosisjustering), og gives som regel én gang om dagen.
De fleste hunde bør også behandles med pimobendan (ved MMVD og DCM). Katte i kardiogent svigt behandles også med pimobendan på grund af dets positive inotrope effekt.
Perikardiel effusion
Perikardiel effusion skyldes oftest erhvervede årsager som idiopatisk perikardiel effusion, neoplasi eller hjertesvigt hos kat.
Idiopatisk perikardiel effusion ses hos midaldrende hanner af større racer, og der ses ofte et langsomt forløb, hvor perikardsækken langsomt fyldes med væske. Det resulterer i en mere kronisk hjertetamponade og højresidigt hjertesvigt.
De hyppigste tumorformer, der ses i tilknytning til hjertet, er hæmangiosarkom og hjertebasetumorer. I nogle tilfælde ses også mesotheliom og lymfom (hos kat).
Ved perikardiel effusion ses symptomer som svage hjertelyde, takykardi, svag puls, pulsus paradoxus, staserede jugular vener, blege slimhinder og hypotension. Nogle gange ses ascites.
Diagnosen stilles primært ved hjælp af ekkokardiografi. Nogle gange kan der også ses en neoplastisk forandring i tilknytning til hjertet.
Figur 3. Ekkokardiografi højre parasternal longitudinel projektion. En tydelig væskespalte i perikardsækken kan ses.
Perikardiel effusion behandles ved at tømme perikardsækken. Disse patienter er ikke hypervolæmiske og bør derfor ikke behandles med vanddrivende.
Prognosen varierer afhængigt af den underliggende patologi. Ved konstateret neoplasi og lungemetastaser er overlevelsen meget kort. Ved idiopatisk perikardiel effusion kan prognosen være betydeligt bedre, men ofte kræves kirurgi for at fjerne dele af perikardsækken.
Felin arteriel tromboemboli/FATE
Ca. 10 % af katte med kardiomyopati rammes af FATE. Baggrunden for denne tilstand er en kombination af blodstase og nedsat flowhastighed i et dilateret forkammer (sekundært til alvorlig primær kardiomyopati), endotel skade samt hyperkoagulabilitet. Disse faktorer kan give anledning til, at en trombe dannes i venstre auricel eller forkammer. Denne trombe kan løsne sig og sætte sig distalt i kroppen, hvilket kan give anledning til typiske kliniske symptomer.
De kliniske fund, der kan forventes hos en kat med FATE, er akut og svær smerte, parese eller paralyse af et eller flere ben samt bleghed eller cyanose, manglende puls og nedsat temperatur i det/de berørte ben.
FATE har ofte et dramatisk forløb og generelt en dårlig prognose, da den underliggende hjertesygdom altid er alvorlig, og recidiv er almindeligt. Specifikke dårlige prognostiske fund er samtidig hjertesvigt, systemisk hypotension, bradykardi, recidiv og bilateralt paralyse eller parese (hvilket ses hos ca. 80 % af de ramte katte).
FATE diagnosticeres let på skadestuen ved hjælp af de ovenfor beskrevne karakteristiske fund i kombination med cTnI, ultralyd, forsøg på at finde arterielt blodgennemstrøning i påvirkede ben samt kontrol af blødning ved klip i påvirket bens pulpa. Der findes mere avancerede diagnostiske metoder, men disse kan ikke anvendes i den akutte fase.
Ud fra et dyrevelfærdsperspektiv er det vigtigt at diskutere aflivning med ejerne af en kat med FATE. Hvis dyreejerne ønsker at gå videre med behandlingen, og hvis den ansvarlige dyrlæge vurderer, at det er acceptabelt ud fra et medicinsk perspektiv, kan medicinsk behandling forsøges. Formålet med behandlingen er ikke at opløse den eksisterende trombe, men at forhindre yderligere trombedannelse. Da FATE er yderst smertefuld, er adækvat smertelindring med for eksempel metadon og fentanyl vigtig. Katten har ofte brug for iltbehandling samt behandling for hjertesvigt samtidigt med væskedrivende.
Oftest kombineres clopidogrel (trombocytaggregationshæmmer) med rivaroxaban (faktor Xa-hæmmer).
Prognosen ved FATE er helt afhængig af, hvor stor tromben er, og hvor den har sat sig. De katte, der ikke har fuldstændigt okkluderede kar, har en bedre prognose.