Af Henrik Rönnberg, professor, DiplECVIM-CA (oncology).
Indledning: cancer er hverdag på smådyrsklinikken
Kræft er almindelig hos hund og kat, især hos ældre dyr, og er derfor noget, som hele behandlingsteamet regelmæssigt møder i den daglige kliniske praksis.
Mange patienter opdages først på klinikken, hvor symptomerne nogle gange er tydelige, men ofte mere diffuse. Det er derfor vigtigt for både dyrlæger og veterinærsygeplejersker at genkende advarselstegn, og forstå de grundlæggende principper for diagnose og behandling samt være i stand til at bidrage til en tryg og struktureret håndtering af både patienten og dyreejeren. Tidlig opdagelse kan forbedre prognosen, udvide behandlingsmulighederne og i nogle tilfælde redde liv.
Et typisk eksempel er hunden med en knude i huden, der først blev vurderet ved palpation som en fedtknude og derfor ikke prøvetages i første omgang. Når forandringen senere begynder at vokse, ændre karakter eller variere i størrelse, vækkes der ny mistanke, og først da bliver der taget en cytologi. Dette er en meget almindelig situation på smådyrsklinikken.
Det illustrerer, hvor vigtigt det er ikke udelukkende at stole på palpationen, men at supplere den med diagnostik tidligt, når en forandring vedblir, vokser eller opfører sig uventet. Især mastcelletumorer kan fluktuere i størrelse, hvilket nogle gange gør, at de fejltolkes som inflammatoriske eller mindre alvorlige forandringer.
Tumorbiologi i korthed, hvorfor opfører tumorer sig forskelligt?
Cancer er ikke én enkelt sygdom, men en fællesbetegnelse for mange forskellige sygdomme med forskellig biologisk adfærd. Fælles er, at tumorcellerne har mistet den normale kontrol over vækst og overlevelse. De kan dele sig ukontrolleret, undgå celledød, stimulere nydannelse af blodkar, invadere omgivende væv og i nogle tilfælde sprede sig til andre organer. De kan også ændre deres stofskifte og delvist undslippe immunforsvaret.
Denne generelle forståelse er vigtig, fordi den hjælper os med at forstå, hvorfor nogle tumorer vokser langsomt og lokalt, mens andre forårsager tidlig metastasering eller udtalte systemiske symptomer. Tumorbiologien påvirker ikke kun prognosen, men også valget af diagnostiske metoder, stadieinddeling og behandling. For behandlingsteamet betyder det, at to patienter med tilsyneladende ensartede knuder kan have helt forskellige sygdomsforløb og behov for interventioner.
Hvornår skal vi reagere?
I det kliniske arbejde er det vigtigt ikke kun at reagere på knuder, men også på andre symptomer, der kan være forbundet med tumorsygdom. En knude eller en hævelse, der vedblir eller vokser, sår, der ikke heler, vægttab, nedsat appetit, uforklarlig blødning eller sekretion (også fra mundhulen) samt halthed eller smerte uden tydelig årsag bør altid tages alvorligt.
Også mere uspecifikke symptomer som opkastning, diarré, hoste, dårlig lugt eller træthed, der ikke passer ind i det sædvanlige mønster, kan være tegn på kræft.
Det er også vigtigt at genkende paraneoplastiske syndromer, dvs. systemiske påvirkninger af tumoren, der ikke skyldes den lokale tumormasse. Eksempler er polydipsi og polyuri ved hyperkalcæmi, ofte i forbindelse med lymfom, eller anfald ved hypoglykæmi, for eksempel ved insulinom. Et vigtigt budskab er derfor ikke kun at tænke kræft, i forbindelse med knuder, men også ved uforklarlige systemiske symptomer.
Den indledende undersøgelse, dokumentation, prøvetagning og plan
Et praktisk motto inden for smådyrsonkologien er: “Se den, stik den.” En cytologi er ofte en hurtig, enkel og minimalt invasiv metode, der kan give afgørende vejledning tidligt i processen. Den anvendes ofte som førstevalgsmetode ved knuder og lymfeknuder og øger i princippet ikke risikoen for tumorspredning. Tværtimod kan manglende eller forsinket prøvetagning forringe mulighederne for optimal behandling.
Den indledende undersøgelse bør være struktureret. En omhyggelig anamnese og klinisk undersøgelse er fundamentet. Forandringen bør måles, beskrives og dokumenteres ordentligt. Her er det ofte meget værdifuldt at bruge et body-map til at markere placeringen. Hvis kirurgi senere kan blive aktuelt, kan man med fordel klippe håret over knuden og markere området med vandfast tusch, især når forandringen kan variere i størrelse, såsom ved mastcelletumorer eller cystiske læsioner. Tydelig dokumentation fra starten gør det lettere at følge forandringen over tid, planlægge behandlingen og kommunikere internt i teamet.
Cytologi er dog ikke egnet i alle situationer. For eksempel bør man undgå det ved blæretumorer og ovarietumorer, og ved mælkekirteltumorer hos hunde er metoden begrænset, da malignitet kan blive overdiagnosticeret.
En cytologi er heller ikke altid nok til en definitiv diagnose. Når den ikke er tilstrækkelig til at besvare det kliniske spørgsmål, bliver biopsi og histopatologi det næste skridt.
Histopatologi giver information om vævsarkitektur, invasionsmønster og mere sikker tumorklassifikation og er ofte nødvendig for en endelig diagnose. Den er også ofte nødvendig til histopatologisk gradering, altså vurderingen af, hvor aggressiv tumoren ser ud mikroskopisk. Dette skal adskilles fra stadie, eller staging, der beskriver, hvor udbredt sygdommen er i kroppen. Grad og stadie blandes ofte sammen, men begge dele er nødvendige for korrekt prognosevurdering og behandlingsplan.
Staging og behandlingsbeslutning
Staging i hverdagen kan omfatte palpation og vurdering af regionale lymfeknuder, cytologi fra lymfeknuder, thorax røntgen og ultralyd af bughulen i udvalgte tilfælde samt blod- og urinprøver afhængigt af patient og problemstilling. Undersøgelsen bør være målrettet og tilpasset den formodentlige tumortype.
Behandlingsbeslutninger afhænger af flere faktorer: tumortype, grad, stadie, lokalisation, dyrets almene tilstand og dyreejerens mål og forudsætninger. De vigtigste behandlingsmuligheder er kirurgi, cytostatika, strålebehandling, tyrosinkinasehæmmere og anden medicinsk behandling samt palliativ pleje. Målet er ikke altid helbredelse, ofte handler det om at forlænge livet med bevaret livskvalitet eller at give den bedst mulige symptomkontrol.
En særligt vigtig klinisk situation er hunden med en knude i milten. Det er nemt automatisk at tænke hæmangiosarkom, men ikke alle miltmasser er maligne. En betydelig andel er godartede, og splenektomi kan derfor i nogle tilfælde være kurativ. Problemet er, at det i den akutte situation ofte er svært at skelne sikkert benign fra malign genese præoperativt. HELP-score kan give en vis støtte, men sikre markører mangler stadig. Det stiller høje krav til både medicinsk dømmekraft og tydelig kommunikation med dyreejeren.
Kirurgi og medicinsk behandling, rigtigt fra starten
Kirurgi spiller en central rolle i mange cancertilfælde, men det er afgørende, at den udføres rigtigt fra starten. Basale onkokirurgiske principper skal følges. For at reducere risikoen for iatrogen tumorspredning bør handsker skiftes efter håndtering af tumoren, og instrumenter, der har været i kontakt med tumoren, bør ikke anvendes videre i normalt væv. Marginer er ofte afgørende, og “bare at fjerne knuden” er sjældent en optimal strategi.
Præparatet skal også orienteres og mærkes tydeligt til patologen, så retning og relevante marginer fremgår. Dette er særligt vigtigt, hvis reoperation kan blive aktuel, da kirurgen så skal kunne orientere sig korrekt ud fra patologens svar. En korrekt første operation og den rette håndtering af præparatet giver de bedste forudsætninger for både patologivurdering og fortsat kirurgisk planlægning.
Cytostatika og medicinsk onkologi kan nogle gange vække bekymring hos dyreejere, men mange dyr tolererer behandling bedre, end mennesker ofte tror. Målet er ofte god livskvalitet, og behandlingen kan være kurativ, adjuverende eller palliativ. Teamet har en vigtig rolle i rådgivning, praktisk opfølgning og overvågning af bivirkninger. De hyppigste bivirkninger er gastrointestinale symptomer, knoglemarvssuppression med neutropeni, træthed, appetitændringer og i nogle tilfælde ekstravasation. Det er vigtigt, at dyreejeren får tydelig information om, hvornår de skal henvende sig akut.
Binyrebarkhormon (kortison) har en vigtig, men nogle gange problematisk plads i onkologien. Anvendes det korrekt, kan det hurtigt reducere inflammation og ødem, forbedre appetit, energi og velbefindende og være meget værdifuldt i palliativ pleje. Det kan også have direkte antitumoreffekt ved visse tumortyper, særligt lymfoide neoplasier. Samtidig kan kortison også maskere symptomer, komplicere diagnostik og give en falsk fornemmelse af forbedring. Det bør derfor undgås før endelig diagnose, hvor det er muligt, særligt ved mistanke om lymfom og mastcelletumor. Et praktisk råd er ikke at give “lidt kortison først”, hvis diagnosen stadig er uklar, medmindre det virkelig er nødvendigt.
Paraneoplastiske syndromer og helhedssyn på patienten
Tumoren giver ikke kun lokale symptomer, men kan også forårsage systemiske virkninger, der nogle gange dominerer sygdomsbilledet. Eksempler er gastrointestinale symptomer, hyperkalcæmi med polydipsi og polyuri, anæmi og koagulationsforstyrrelser. For behandlingsteamet er det derfor vigtigt at tænke på hele patienten og ikke fastlåse sig i en alt for lokal opfattelse af tumoren. I nogle tilfælde er det netop de paraneoplastiske symptomer, der bringer patienten på klinikken.
Denne helhedsvurdering er også vigtigt for at forstå, hvorfor kræftpatienter nogle gange opleves som “mærkelige” eller svære at placere i et almindeligt medicinsk mønster. En hund med PU/PD har måske ikke i første omgang en endokrin sygdom. En patient med kroniske GI-symptomer har måske ikke kun en inflammatorisk tarmsygdom. Et bredt klinisk tankesæt øger chancen for, at kræft opdages i tide.
Kommunikation, skriftlig information og teamets ansvar
Kommunikation er en afgørende del af behandlingen af kræftpatienten. Dyreejere befinder sig ofte i en følelsesmæssigt presset situation og har brug for tydelig, rolig og empatisk information. Det er vigtigt at skelne mellem, hvad vi ved, hvad vi endnu ikke ved, og hvad næste skridt er. Bekymring skal anerkendes uden at skabe unødig alarmering. Lige så vigtigt er det, at hele teamet giver et samstemmende budskab med tydelig ansvarsfordeling, opfølgning på prøvesvar og en plan, som dyreejeren kan forstå og vende tilbage til.
Ved cancertilfælde er det særligt værdifuldt at supplere den mundtlige information med skriftlig information til dyreejeren. Ved bekymring, stress og mange nye beskeder er det svært at opfange alt, hvad der siges ved ét besøg. Skriftligt materiale gør det lettere at vende tilbage til informationen derhjemme, dele den med familiemedlemmer og forberede spørgsmål til næste kontakt. Information bør være artstilpasset, da hund og kat i nogle tilfælde har forskellige sygdomsbilleder, prognoser og behandlingsforudsætninger. Det gælder for eksempel, hvordan forskellige tumortyper opfører sig, hvordan kirurgi planlægges, og hvordan bivirkninger eller spørgsmål om livskvalitet kan se ud i praksis.
Ved behandling med cytostatika bliver den skriftlige information endnu vigtigere. Dyreejeren har brug for tydelige instruktioner om, hvordan medicinen skal gives, og hvordan urin, afføring og eventuelle opkast skal håndteres på en sikker måde derhjemme i den periode, hvor rester af medicinen kan udskilles. Også her bør informationen være konkret, skriftlig og let at følge. Dette er både et patientsikkerheds- og et arbejdsmiljøspørgsmål.
Sikker håndtering af cytostatika stopper dog ikke ved dyreejeren. På klinikken forudsætter cytostatikabehandling, at hele teamet har kompetence til at håndtere lægemidlerne korrekt og sikkert. Det gælder ordination, klargøring, administration, rengøring, affaldshåndtering og rutiner ved spild eller uheld. Personale skal også informeres om, hvilke patienter der behandles med cytostatika eller er indlagt til pleje efter sådan behandling, så arbejdsmiljøet kan håndteres korrekt. Det er ikke nok, at enkelte personer har viden; arbejdet skal bygge på fælles rutiner og en delt sikkerhedskultur.
Sammenfatning
Det vigtigste at tage med sig er, at kræftpatienten ofte starter som en “almindelig” patient på smådyrsklinikken. Tidlig prøvetagning, struktureret dokumentation, god forståelse for forskellen mellem grad og stadie samt en tydelig og empatisk håndtering fra hele behandlingsteamet gør stor forskel. God kommunikation handler ikke kun om det, der bliver sagt i rummet, men også om at give dyreejeren skriftlige værktøjer til at forstå og håndtere situationen videre derhjemme. Ved kirurgi, medicinsk behandling og især håndtering af cytostatika kræves der desuden tydelige rutiner og en høj grad af teamkompetence.
At mistænke cancer i rette tid kan forbedre prognosen, udvide behandlingsmulighederne og i nogle tilfælde redde liv.
