Klinisk undersøgelse af en patient med mistænkt hjertesygdom

Denne artikel opsummerer det webinar, jeg for nylig afholdte om klinisk undersøgelse af en patient med mistænkt hjertesygdom, herunder biomarkører. Du kan se det optagede webinar her.

Hjertesygdom er en af de mest almindelige årsager til dødelighed hos både hunde og katte. I mange tilfælde kan vi forlænge livet eller forebygge hjerterelateret død, hvilket gør det vigtigt at opdage tegn på hjertesygdom tidligt.

Anamnese

Anamnesen er som altid vigtig, og det er afgørende at lytte til dyreejeren. Udover de almindelige anamnesespørgsmål, der bør stilles uanset besøgsårsag, er der nogle anamnestiske oplysninger og kliniske fund, der er særligt relevante, når det handler om undersøgelse af mistænkt hjertesygdom.

Et af disse er dyspnø, altså vejrtrækningsbesvær. Dyspnø kan være ekspiratorisk eller inspiratorisk. Et godt redskab til at vurdere tegn på tidlig eller mild dyspnø derhjemme er at tælle sovende eller hvilende respirations rate (SRR/RRR). Denne skal ligge under 30 åndedrag pr. minut, og hvis den er stigende eller ligger stabilt over 30, bør det bemærkes og udredes videre.

Et andet af disse fund er hoste. Studier har vist, at hoste er direkte relateret til størrelsen af venstre forkammer. Det er således ikke et tegn på venstresidigt hjertesvigt. Ved hjertesvigt og samtidig hoste ses altid dyspnø.

Yderligere kliniske fund, som man bør være særlig opmærksom på, er urolig søvn og svaghedssymptomer. Dyr med hjertesygdom og dekompensering kan sove uroligt. De kan være rastløse, hoste under søvn og udvikle ortopnø (dyspnø, når dyret ligger ned). De kan også vise tegn på svaghed og motionsintolerance og endda kollaps.

Andre vigtige anamnese- og kliniske fund, som er vigtige ved undersøgelse af mistænkt hjertesygdom, er ascites, cyanose, vægttab og parese/paralyse.

Klinisk undersøgelse

Den kliniske undersøgelse af en patient med mistænkt hjertesygdom bør indledes med at observere patientens adfærd i rummet. Næste skridt kan være at kigge på slimhinderne og undersøge patientens puls.

I normale tilfælde ses en puls i v. jugularis, der maksimalt strækker sig 1/3 op på halsen. Hvis denne er øget, eller hvis venen er staseret, indikerer dette et forhøjet systemisk venøst tryk, for eksempel som følge af højresidigt hjertesvigt.

Femoralarteriens puls bør palperes ved samtidig auskultation af hjertet. Pulsens karakter kan ændre sig afhængigt af hjertets rytme og funktion.

Auskultation af hjertet er afgørende ved en klinisk undersøgelse. Normalt høres to hjertelyde, S1 og S2. Dyret bør auskulteres stående over samtlige puncta maxima (figur 1). Hos kat er det nyttigt at auskultere sternalt, da de fleste mislyde kan høres her. Hos hvalpe/killinger er det ekstra vigtigt at auskultere langt kranialt over hjertebasen for at detektere mislyde forårsaget af kongenitale misdannelser.

Ved auskultation skal eventuelle mislyde noteres, samt hjertefrekvensen og rytmen. Mislydenes intensitet kan graderes som milde, moderate eller kraftige, men også ved hjælp af en skala 0-6 ifølge figur 2.

Naturligvis skal også luftvejene auskulteres i forbindelse med den kliniske undersøgelse. Et vigtigt klinisk fund er såkaldte “crackles”, som indikerer, at der er slim og/eller væske i lungerne, hvilket i kombination med dyspnø kan indikere venstresidigt hjertesvigt.

Biomarkører

En biomarkør er en målbar indikator for en biologisk tilstand, der kan anvendes til at følge udviklingen af en sygdom eller effekten af en behandling. Inden for kardiologien anvendes to biomarkører, NTproBNP og troponin, hyppigt.

NTproBNP syntetiseres af hjertet som respons på subakutte eller kroniske forandringer, der sker på grund af volumenoverbelastning og hypertrofi. NTproBNP er vigtigt i reguleringen af salt- og vandhomeostase, blodtryk og antagoniserer RAAS, hvilket beskytter det kardiovaskulære system mod volumenoverbelastning.

NTproBNP kan analyseres kvantitativt og findes også som et SNAP-test til kvalitative analyser.

Troponiner samt calcium regulerer tilsammen glidebevægelsen mellem tykke (myosin) og tynde (aktin) fibre i muskelceller og dermed musklernes kontraktionsevne (figur 3). Troponin er derfor et lækageenzym fra sarkomerer ved myokardiel nekrose.

Troponin I, cTnI, anvendes ofte ved analyser, da koncentrationen hurtigt stiger i plasma ved myokardiel skade, og halveringstiden er kort. cTnI anvendes bedst ved undersøgelse af myokarditis, myokardskade, arytmier, til at følge udvikling af myokardskade ved for eksempel slangebid eller GDV eller ved undersøgelse af perikardiel effusion.